제1조(목적) 이 기준은 응급의료에관한법률 제22조제2항 및 동법시행규칙(이하 "규칙"이라 한다) 제9조제2항의 규정에 의하여 응급의료비(‘이송처치료’를 포함한다. 이하 같다)미수금 대불청구에 대한 심사기준을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(미수금 대불청구) 의료기관과 구급차등을 운용하는 자(이하 "의료기관등"이라 한다)가 응급의료비 미수금의 대불을 청구하는 경우에는 규칙 제10조의 규정에 의한 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불청구서(이하"대불청구서"라 한다)와 구비서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.
제3조(대불청구서 보완 등) ①심사평가원장은 규칙 제10조의 규정에 의하여 의료기관등이 제출한 대불청구서의 기재사항 착오기재 및 구비서류 누락 등으로 응급의료비미수금 대불청구금액(이하 "대불청구금"이라 한다)의 심사·지급이 곤란한 경우에는 이에 대한 보완 등 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.
③제1항 및 제2항의 규정에 의하여 진료기록부 등 보완자료의 제출을 요청 받은 의료기관등이 보완자료를 제출하지 아니하여 심사 등이 곤란한 경우에는 대불청구서를 반려할 수 있다.
④제3항의 규정에 의하여 심사평가원으로부터 대불청구서를 반려 받은 의료기관등은 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 한다.
제4조(심사의 세부기준) 대불청구금의 심사는 다음 각호의 기준에 의하되, 전문 의약학적 판단이 요구되는 사항은 국민건강보험법 제59조의 규정에 의한 진료심사평가위원회의 심의를 받을 수 있다.
2. 국민건강보험법령(‘국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’을 포함한다. 이하 같다) 및 관련 고시
3. 의료급여법령 및 관련 고시
4. 보건복지부 행정해석 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의한 진료심사평가위원회가 심의·결정한 심사지침 등
제5조(대불청구금의 대상) 응급의료에관한법률시행령(이하??영??이라 한다) 제18조 규정에 의하여 의료기관등이 청구할 수 있는 대불청구금은 응급의료의 제공에 따른 총비용에서 다음 각호의1에 해당하는 비용을 공제한 금액을 말한다.
1. 국민건강보험법령에 의하여 보험자가 부담하는 요양급여비용
2. 의료급여법령에 의하여 보장기관이 부담하는 의료급여비용
3. 기타 다른 법령에 의한 부담의무자가 부담하는 비용
제6조(대불청구금의 산정) 대불청구금은 다음 각 호에 의하여 산정한다.
1. 규칙 제2조의 규정에 의한 별표1의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용
2. 제1호에 의한 응급의료비용은 진료와 관련되어 발생되는 국민건강보험법령 및 의료급여법령에 의한 100분의 100 본인부담 및 비급여항목의 의료비용을 포함함. 다만, 국민건강보험법령 등에서 정한 "선택진료비" 및 "상급병상이용에 따라 추가 부담하는 입원료", 환자의 원에 의한 "비급여식"은 미수금대불 대상에서 제외함
3. 초음파검사의 응급의료비용은 자동차손해배상 보장법의 자동차보험진료수가에 관한 기준을 준용하고, 자기공명영상(MRI) 촬영은 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않아 비급여대상인 경우에도 진료비용은 건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수 소정수가를 산정함.
4. 의료기관이 응급환자의 진료상 필요에 의하여 다른 의료기관으로부터 응급환자의 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 사본의 송부를 요구받거나 환자로부터 검사기록 및 방사선 필름 등의 사본의 교부를 요구받은 경우 이를 송부 또는 교부하는데 소요되는 비용
5. 이송처치료는 규칙 제2조 및 제11조의 규정에 의한 응급환자를 이송하고 미수금이 발생된 비용
제7조(응급진료비산출내역서 작성요령 등) ①규칙 제10조의규정에의한 응급진료비산출내역서(이하"산출내역서"라 한다)는 국민건강보험법시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 「건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서서식및작성요령」및「의료급여수가의기준및일반기준」에서 정한 요양급여비용명세서 및 의료급여비용명세서의 서식에 의하여 작성하여야 한다. 다만, 정보통신망(웹)을 이용하여 응급의료비용 미수금대불금을 청구하고자 하는 요양기관은 국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항 별첨2의 전산매체 작성 요령에 따른다.
③ 규칙 제10조의 규정에 의하여 대불청구금 청구시 첨부하여야 하는 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서 및 의료기관(또는 구급차등을 운용하는 기관의 장)의 확인서는 각각 서식 제3호 및 서식 제4호와 같다.
제8조(심사·지급결과통보) 심사평가원장은 대불청구금을 심사한 경우에는 지체없이 서식 제5호에 의한 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불 심사결과 및 지급통보서를 의료기관등에 통보하여야 하며, 심사결과 조정사항이 있는 경우에는 당해 의료기관등이 납득할 수 있도록 항목별, 사유별로 조정내역이 기재된 심사내역을 함께 통보하여야 한다.
제9조(대불금의 지급) ①의료기관에 대불금을 지급할 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제12조제3항 및 제4항에 의하여 심사평가원에 신고된 요양급여비용 지급금융기관으로 지급하며, 구급차등을 운용하는 자에게는 대불청구서에 기재된 금융기관 또는 체신관서에 지급하여야 한다.
②구급차등을 운용하는 자가 이송처치료미수금에 대한 대불을 청구하는 경우에는 규칙 제41조에 의한 이송업허가증 사본 및 대불금을 지급받기 위한 대표자의 수납통장 사본 등을 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.
③의료기관등에 지급할 대불금은 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여 응급진료비(이송처치료)산출내역서별로 단수처리한 금액을 합산한 금액으로 한다.
④심사평가원은 소득세법 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우에는 그 내역을 의료기관등에 통보하여야 한다.
제10조(이의신청) ①심사평가원장의 대불청구금 심사결과에 이의가 있는 의료기관등은 서식 제1호에 의한 응급환자진료비(이송처치료)대불 이의신청서에 관련서류를 첨부하여 심사평가원장에게 이의신청 할 수 있다.
②제1항의 규정에 의한 이의신청은 응급환자진료비(이송처치료)미수금대불 심사결과 및 지급통보서가 당해 의료기관등에 도달한 날부터 90일이내에 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다.
제11조(이의신청 결정 및 통지) ①심사평가원장은 제12조의 규정에 의한 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있다.
②제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.
③심사평가원장은 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 서식 제2호에 의한 이의신청결정서를 의료기관등에 송부하여야 한다.
제12조(과오지급 대불금 환수) ①심사평가원장은 의료기관등에 지급한 대불금이 영 제18조의 규정에 의한 미수금대불의 대상이 아니거나 영 제19조의 규정에 의한 미수금대불의 범위를 벗어나는 등 대불하여서는 아니되는 경우임을 확인한 때에는 지체없이 당해 의료기관등으로부터 환수하여야 한다.
②심사평가원장은 제1항의 규정에 의하여 의료기관등으로부터 환수하여야 할 금액을 당해 의료기관등에 지급할 대불금과 상계처리 할 수 있다.
제13조(세부운영요령) 대불청구금 심사와 관련하여 응급의료에 관한 법령 및 이 기준에서 정하지 아니한 세부운영사항은 심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
부칙<제2008-52호,2008.6.10.>
제1조(시행일)이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다