제11조 (급여비용의 청구와 지급)

①의료급여기관은 급여비용의 지급을 시장·군수·구청장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장·군수·구청장에 대한 급여비용의 청구로 본다.

②제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 알려야 한다.

③제2항의 규정에 따라 심사의 내용을 통보받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 내용에 따라 급여비용을 의료급여기관에 지급하여야 한다. 이 경우 수급권자가 이미 납부한 본인부담금이 과다한 경우에는 의료급여기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 이를 수급권자에게 반환하여야 한다. 다만, 그 반환하여야 할 금액이 1천원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다.

④시장·군수·구청장은 급여비용을 지급함에 있어 제2항의 규정에 의한 급여비용심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

⑤시장·군수·구청장은 의료급여기관에게 급여비용을 지급함에 있어 의료급여기관이 약제·검사 등 보건복지부령이 정하는 의료급여의 구성요소(이하 이 조에서 "구성요소"라 한다)를 의약품제조업자, 의약품도매상 그 밖의 보건복지부령이 정하는 자(이하 이 조에서 "공급자"라 한다)로부터 공급받아 의료급여에 사용한 경우로서 구성요소의 내역을 제1항 및 제2항의 규정에 따라 시장·군수·구청장에 청구한 경우에는 제3항 전단의 규정에 불구하고 그 의료급여기관에 지급할 급여비용중 구성요소에 해당하는 급여비용을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 공급자에게 직접 지급한다. 이 경우 시장·군수·구청장의 의료급여기관에 대한 급여비용의 지급채무와 의료급여기관의 공급자에 대한 대금지급채무는 시장·군수·구청장이 공급자에게 지급한 범위안에서 소멸한 것으로 보며, 의료급여기관이 공급자에게 이미 지급한 대금이 있는 경우에는 의료급여기관은 공급자에 대하여 그 대금중 시장·군수·구청장이 공급자에게 직접 지급한 대금의 환급을 요청할 수 있다.

⑥의료급여기관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 청구를 하는 때에는 공급자로부터 공급받은 구성요소의 내역을 포함시켜야 한다.

⑦시장·군수·구청장은 의료급여기관에 공급한 구성요소의 내역 그 밖의 보건복지부령이 정하는 사항을 시장·군수·구청장에게 알리지 아니한 공급자에 대하여는 제5항의 규정을 적용하지 아니할 수 있다.

⑧제1항 내지 제7항의 규정에 의한 급여비용의 청구·심사·지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.