제1조 (목적) 이 규칙은 의료급여법 및 의료급여법시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 (수급권자의 자격 통보) 의료급여법시행령(이하 "영"이라 한다) 제5조의 규정에 의한 통보는 다음 각호의 서식에 의한다.
1. 영 제5조제1호의 규정에 의한 때에는 별지 제1호서식의<%생략:서식1%> 수급권자자격취득통보서
2. 영 제5조제2호 및 제4호의 규정에 의한 때에는 별지 제2호서식의<%생략:서식2%> 수급권자자격상실통보서
3. 영 제5조제3호의 규정에 의한 때에는 별지 제1호서식의<%생략:서식1%> 수급권자자격취득통보서 및 별지 제2호서식의<%생략:서식2%> 수급권자자격상실통보서
제3조 (의료급여의 절차)
①수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 의료급여법(이하 "법"이라 한다) 제9조제2항제1호의 규정에 의한 제1차의료급여기관(이하 "제1차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청하여야 한다. 다만, 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 동항제2호 또는 제3호의 규정에 의한 제2차의료급여기관(이하 "제2차의료급여기관"이라 한다) 또는 제3차의료급여기관(이하 "제3차의료급여기관"이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있다.
1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 혈우병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우
4. 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받고자 하는 경우
5. 장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 장애인이 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우
②제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료중에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 별지 제3호서식의<%생략:서식3%> 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다.
③제2항의 규정에 의하여 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에 이를 제출하여야 한다. 이 경우 의료급여의뢰서를 발급받은 날부터 7일 이내에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 예약접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 본다.
④제2항의 규정에 의하여 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식에<%생략:서식4%> 의한 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 그 밖의 적절한 다른 의료급여기관(의뢰받은 의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우에는 제2차의료급여기관 또는 제1차의료급여기관을, 제2차의료급여기관인 경우에는 제1차의료급여기관을 말한다)으로 수급권자를 회송할 수 있다.
⑤의료급여기관은 제2항 및 제4항의 규정에 의하여 의료급여를 의뢰받거나 회송받은 의료급여기관의 요청이 있을 때에는 진료기록의 사본 등 의료급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.
제4조 (의료급여증의 제시)
①수급권자는 제3조제1항의 규정에 의하여 의료급여를 신청하는 때에는 제12조제1항의 규정에 의한 의료급여증 또는 의료급여증명서와 본인을 확인할 수 있는 신분증명서를 의료급여기관에 제시하여야 한다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여를 신청한 날(수급권자가 의식불명 그밖에 자신의 귀책사유 없이 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못한 경우에는 그 사유가 없어진 날)부터 7일 이내에 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시할 수 있다.
②의료급여기관은 제1항의 규정에 의하여 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 때에는 본인 여부, 의료급여증의 연도별 재사용확인란을 반드시 확인하여야 한다.
제5조 (의료급여증을 제시하지 못한 경우의 의료급여)
①수급권자가 제4조의 규정에 의하여 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못하는 경우에는 수급권자 또는 의료급여기관은 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 수급권자의 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시장·군수·구청장은 자격이 있는 지의 여부를 확인하여 제12조제1항의 규정에 의한 의료급여증명서를 모사전송하거나 전화를 이용하여 지체없이 해당 수급권자 또는 의료급여기관에 통보하여야 한다.
②의료급여기관은 의료급여증을 제시하지 못하는 수급권자에게 제1항의 사항을 안내하여야 한다.
제6조 (의료급여의 적용기준 및 방법) 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다.
제7조 (의료급여비용계산서의 발급 및 보존)
①의료급여기관이 의료급여를 행한 경우(본인부담금이 없는 경우를 포함한다)에는 수급권자에게 의료급여비용계산서를 발급하여야 한다. 이 경우 의료급여비용계산서의 서식은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제7조제1항의 규정에 의한 계산서에 의한다.
②의료급여기관은 수급권자가 제1항의 규정에 의한 계산서에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다.
제8조 (의료급여의 범위 등)
①법 제7조의 규정에 의한 의료급여의 범위(이하 "의료급여대상"이라 한다)는 법 제7조제1항 각호의 규정에 의한 의료급여내용중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 모든 사항으로 한다.
②국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제8조제2항의 규정은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다.
제9조 (비급여대상) 법 제7조제3항의 규정에 의하여 의료급여대상에서 제외되는 사항(이하 "비급여대상"이라 한다)은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 2에 규정된 비급여대상으로 한다. 다만, 입원기간중의 식대는 그러하지 아니하다.
제10조 (미결정행위 등)
①의료급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위·약제 및 치료재료(이하 "미결정행위등"이라 한다)에 대한 의료급여대상 및 비급여대상 여부(이하 "의료급여대상여부"라 한다)의 결정은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조 내지 제14조의 규정에 의한다.
②보건복지부장관은 의료급여기관이 정당한 사유없이 미결정행위등에 대하여 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제1항의 규정에 위반하여 의료급여대상여부의 결정을 신청하지 아니하고 수급권자에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 미결정행위등이 의료급여대상으로 확인된 경우에는 법 제28조제1항제1호의 규정에 의하여 그 의료급여기관의 업무정지를 명하거나 법 제29조제1항의 규정에 의하여 과징금처분을 하여야 한다.
제11조 (서류의 보존)
①의료급여기관은 의료급여를 행한 때에는 그 의료급여가 끝난 날부터 5년간 다음 각호의 서류를 보존하여야 한다.
1. 제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의<%생략:서식5%> 본인부담금수납대장
2. 제20조의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서
3. 약제 및 치료재료 그밖에 의료급여 구성요소의 구입에 관한 서류
4. 개인별 투약기록 및 처방전(약국의 경우에 한한다)
5. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류
6. 제1호 내지 제5호의 서류를 전산기록장치에 의하여 디스켓·마그네틱 테이프 등 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 동 자료
②제22조의 규정에 의하여 전자문서교환방식에 의한 경우에는 제1항제2호의 서류에 갈음하여 전자문서로 이를 보존할 수 있다.
제12조 (의료급여증의 발급)
①시장·군수·구청장은 수급권자를 선정한 때에는 지체없이 법 제8조의 규정에 의하여 별지 제6호서식의<%생략:서식6%> 의료급여증을 수급권자에게 발급하여야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의<%생략:서식7%> 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 이를 사용하게 하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 의료급여증은 세대당 1매씩 발급한다. 다만, 국민기초생활보장법시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자에 대하여는 1인당 1매를 발급한다.
③의료급여증은 이를 다른 사람에게 넘겨주거나 빌려주어서는 아니된다.
④의료급여기관은 의료급여증에 의료급여사항[환자성명, 진료(조제)일자, 의료급여기관명]을 반드시 기록하여야 한다.
제13조 (의료급여증의 변경)
①수급권자가 주민등록법에 의한 전입신고를 하는 때에는 신거주지의 시장·군수·구청장은 그 수급권자의 의료급여증을 회수하고 새로운 의료급여증을 지체없이 발급하여야 한다.
②시장·군수·구청장은 수급권자의 전입신고를 받은 때에는 지체없이 별지 제1호서식의<%생략:서식1%> 수급권자자격취득통보서를 국민건강보험법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 송부하여야 한다.
③시장·군수·구청장은 법 제16조의 규정에 의하여 급여의 내용이 변경된 수급권자에 대하여는 의료급여증을 회수하고, 변경된 내용에 맞는 새로운 의료급여증을 지체없이 발급하여야 한다.
④시장·군수·구청장은 제3항의 규정에 의하여 급여의 내용이 변경된 수급권자에 대하여는 지체없이 별지 제1호서식의<%생략:서식1%> 수급권자자격취득통보서 및 별지 제2호서식의<%생략:서식2%> 수급권자자격상실통보서를 공단에 송부하여야 한다.
⑤수급권자는 발급받은 의료급여증의 기재사항중 변경하여야 할 사항이 있는 때에는 별지 제8호서식의<%생략:서식8%> 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 의료급여증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
⑥제5항의 규정에 의하여 신청을 받은 시장·군수·구청장은 관련서류를 검토하여 의료급여증에 기재사항을 정정하거나 그 수급권자의 의료급여증을 회수하고 새로운 의료급여증을 지체없이 발급하여야 하며, 별지 제9호서식의<%생략:서식9%> 의료급여증기재사항변경통보서를 공단에 송부하여야 한다.
제14조 (의료급여증의 재발급)
①수급권자는 다음 각호의 사유로 의료급여증을 재발급받고자 하는 때에는 별지 제8호서식의<%생략:서식8%> 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서에 의료급여증(제1호의 경우를 제외한다)을 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
1. 의료급여증을 잃어버린 경우
2. 의료급여증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우
3. 의료급여증에 의료급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우
②수급권자는 수학·보육 등의 사유로 의료급여증을 추가로 발급받고자 하는 때에는 별지 제8호서식의<%생략:서식8%> 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
③제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 사실을 확인하여 의료급여증을 발급하여야 한다.
제15조 (의료급여증의 반납 및 회수)
①수급권자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유가 생긴 때에는 시장·군수·구청장에게 의료급여증을 지체없이 반납하여야 한다.
1. 의료급여증을 잃어버려 재발급을 받은 자가 잃어버린 의료급여증을 찾은 때
2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때
3. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한 의료급여가 중지된 때
②시장·군수·구청장은 수급권자가 제1항 각호의 1에 해당하는 경우에 의료급여증을 반납하지 아니하는 때에는 지체없이 이를 회수하여야 한다.
제16조 (의료급여기관별 진료범위) 법 제9조제2항의 규정에 의한 의료급여기관별 진료범위는 다음 각호와 같다.
1. 제1차의료급여기관(약국을 제외한다)에서 행할 수 있는 진료의 범위
가. 간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료
나. 장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료
다. 질병상태·이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로 이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료
라. 제1차의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원진료
마. 지역보건법에 의한 보건의료원에서의 입원진료
바. 제3조제4항의 규정에 의하여 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료
2. 약국에서 행할 수 있는 조제의 범위
가. 처방전에 의한 조제
나. 약사법 제21조제4항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니한 직접 조제
3. 제2차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위
가. 제3조제1항 각호의 1에 해당하는 경우의 진료
나. 제3조제2항의 규정에 의하여 제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료
다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료
라. 제3조제4항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료
4. 제3차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위
가. 제3조제1항 각호의 1에 해당하는 경우의 진료
나. 제3조제2항의 규정에 의하여 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료
다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료
제17조 (제3차의료급여기관의 지정 등)
①보건복지부장관은 법 제9조제2항제3호의 규정에 의하여 제2차의료급여기관으로서 국민건강보험법 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조제3항의 규정에 의한 종합병원 중에서 지역적 특성을 고려하여 제3차의료급여기관을 지정한다.
②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식의<%생략:서식10%> 제3차의료급여기관지정서를 교부하여야 한다.
③보건복지부장관은 법 제28조제2항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관의 지정을 취소한 때에는 제2항의 규정에 의한 지정서를 지체없이 회수하여야 한다.
제18조 (의료급여기관 개설 등의 통보) 법 제9조제4항의 규정에 의한 의료급여기관의 개설·폐업·변경의 통보는 별지 제11호서식에<%생략:서식11%> 의한다.
제19조 (급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1과<%생략:별표1%> 같다.
제20조 (급여비용의 심사청구 등)
①법 제11조제2항의 규정에 의하여 의료급여기관이 급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 의료급여비용심사청구서에 의료급여를 받은 자에 대한 의료급여비용명세서를 첨부하여 국민건강보험법 제55조의 규정에 의한 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 급여비용의 심사청구방법, 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의 서식·작성요령 그 밖의 급여비용심사청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제21조 (급여비용의 심사·지급)
①심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는 법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.
②심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그로부터 40일(제22조의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를 시장·군수·구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다.
③제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시·도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장·군수·구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다.
④공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을 시장·군수·구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다.
⑤의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제22조 (전자문서교환방식에 의한 제출 등)
①제2조, 제13조제2항·제4항·제6항의 규정에 의한 통보 및 서류의 송부는 전산망의 고장 등 부득이한 경우를 제외하고는 전자문서교환방식에 의한다.
②제20조제1항의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의 제출, 제21조제2항의 규정에 의한 의료급여비용심사결과통보서의 송부, 동조제3항의 규정에 의한 의료급여비용지급통보서의 송부는 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 전자문서교환방식에 의할 수 있다.
제23조 (급여비용의 가감지급기준) 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여의 적정여부 평가결과에 따른 급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 의료급여기관의 전년도 심사결정 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다.
제24조 (긴급한 경우 등의 요양비)
①법 제12조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.
1. 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우
2. 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 의료급여기관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우
②법 제12조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 기관"이라 함은 다음 각호의 기관을 말한다.
1. 영 제13조제1항 각호의 규정에 의하여 의료급여기관에서 제외된 의료기관 및 약국
2. 제1항제2호의 규정에 의한 의약품판매업소
③수급권자가 법 제12조의 규정에 의한 요양비를 지급받고자 하는 때에는 별지 제12호서식의<%생략:서식12%> 요양비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
1. 질병·부상·출산(사산의 경우로서 임신 16주 이상인 경우를 포함한다. 이하 같다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 요양비명세서 또는 영수증(약국의 경우에는 처방전 및 영수증을 말한다) 사본과 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부
2. 의료급여기관외의 장소에서 출산한 경우에는 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부
④법 제12조의 규정에 의한 요양비의 지급금액은 다음 각호의 금액으로 한다.
1. 제3항제1호의 규정에 해당하는 경우에는 의료급여기금부담액에 상당하는 금액
2. 제3항제2호의 규정에 해당하는 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제15조제4항제2호 각목의 금액
⑤제3항의 규정에 의하여 수급권자로부터 요양비지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 지체없이 그 지급결정을 공단에 통보하고, 공단은 요양비를 지급한 후 그 결과를 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다.
⑥시장·군수·구청장은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관·약국과 법 제28조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분중인 의료급여기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급결정을 하기 전에 심사평가원의 심사를 거쳐야 한다.
제25조 (장애인보장구에 대한 급여기준 등)
①법 제13조의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 급여의 범위 및 기금의 부담금액은 별표 2와<%생략:별표2%> 같다.
②제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 급여를 받고자 하는 자는 별지 제13호서식의<%생략:서식13%> 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. 다만, 지팡이·목발·휠체어의 지급을 2회 이상 신청하는 경우 및 흰지팡이의 지급을 신청하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다. 1. 장애인복지법에 의한 장애인등록증 사본 1부 2. 의사가 발행한 별지 제14호서식의<%생략:서식14%> 보장구처방전 및 보장구검수확인서 1부 3. 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부
③제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급결정을 하고 그 결과를 지체없이 공단에 통보하여야 한다.
④공단은 제3항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 보장구급여비를 수급권자에게 지급한 후 그 결과를 시장·군수·구청장에게 통보하여야 한다. 이 경우 수급권자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청한 때에는 공단은 그 보장구 제작·판매자에게 보장구급여비를 직접 지급할 수 있다.
⑤시장·군수·구청장은 제4항의 규정에 의하여 공단으로부터 통보받은 내역을 별지 제15호서식의<%생략:서식15%> 개인별장애인보장구지급관리대장에 기록·관리하여야 한다.
⑥수급권자가 주민등록법에 의한 전입신고를 한 경우에는 신거주지의 시장·군수·구청장은 전거주지의 시장·군수·구청장으로부터 개인별장애인보장구지급관리대장의 원본을 이관받아 관리하여야 한다.
제26조 (급여의 제한사유 통보 등)
①의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항제1호 또는 제3호에 해당하는 경우에는 별지 제16호서식의<%생략:서식16%> 부당의료급여통보서를, 법 제15조제1항제2호에 해당하는 경우에는 별지 제17호서식의<%생략:서식17%> 제3자가해행위에의한의료급여통보서를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
②영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여부의 결정통보는 별지 제18호서식의<%생략:서식18%> 급여제한여부결정통보서에 의한다.
제27조 (급여비용의 대불신청 및 상환방법 등)
①수급권자 또는 그 부양의무자가 법 제20조의 규정에 의하여 기금에서 급여비용을 대불 받고자 하는 때에는 별지 제19호서식의<%생략:서식19%> 급여비용대불신청서를 의료급여를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
②제1항의 규정에 의하여 급여비용의 대불신청을 받은 시장·군수·구청장은 지체없이 대불여부를 심사·결정하고 대불을 승인한 때에는 별지 제19호서식의<%생략:서식19%> 급여비용대불승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발급하여야 하며, 수급권자 또는 그 부양의무자는 급여비용대불승인서를 의료급여를 행한 의료급여기관에 제출하여야 한다.
③제2항의 규정에 의한 급여비용대불승인서를 받은 의료급여기관은 시장·군수·구청장이 급여비용의 대불을 결정한 금액을 제20조제1항의 규정에 의한 의료급여비용명세서에 기재하여 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다.
④제2항의 규정에 의하여 대불을 승인한 시장·군수·구청장은 심사평가원으로부터 제21조제2항의 규정에 의하여 심사결과를 통보받은 때에는 그 급여비용대불금을 지체없이 의료급여기관에 지급하여야 한다.
⑤법 제20조제1항의 규정에 의하여 대불을 받은 수급권자 또는 그 부양의무자는 대불금 총액을 다음 각호의 구분에 따라 3월마다 같은 액수로 분할하여 상환하여야 한다. 이 경우 최초의 납입기한은 급여비용을 대불한 날부터 3월이 경과된 날이 속하는 달의 말일로 한다.
1. 대불금액이 10만원 미만은 3회
2. 대불금액이 10만원 이상 30만원 미만은 8회
3. 대불금액이 30만원 이상은 12회
⑥시장·군수·구청장은 제5항의 규정에 불구하고 대불금상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환기간 및 상환횟수를 달리할 수 있다.
⑦급여비용의 대불 및 상환 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.
제28조 (기금의 관리·운용)
①시장·군수·구청장은 의료급여사업에 충당하기 위하여 기금의 교부를 신청하고자 하는 때에는 별지 제20호서식에<%생략:서식20%> 의하여 특별시장·광역시장·도지사(이하 "시·도지사"라 한다)에게 신청하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 신청을 받은 시·도지사는 시장·군수·구청장에게 기금을 교부한 경우 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 교부한 기금의 전부 또는 일부를 반환할 것을 명하거나 필요한 조치를 하여야 한다.
1. 기금을 목적외의 용도에 사용한 때
2. 법령 또는 시·도의 조례나 규칙에 의한 감독상의 명령을 이행하지 아니한 때
3. 기금운용상 증감조정이 필요한 때
③시장·군수·구청장은 시·도지사로부터 교부받은 기금에 대하여는 일반회계와 구분하여 별도의 계정(이하 "기금계정"이라 한다)을 설정·운용하여야 한다.
④시장·군수·구청장은 대불금의 상환, 부당이득금의 징수 등으로 교부받은 기금이 소요비용을 초과하여 잉여금이 발생한 경우에는 그 전액을 지체없이 시·도지사에게 반환하여야 한다.
⑤시장·군수·구청장은 회계연도마다 기금계정의 결산에 관한 서류를 작성하여 다음해 2월 말일까지 시·도지사에게 제출하여야 하며, 결산상 잉여금이 발생한 경우에는 그 전액을 시·도지사에게 반환하여야 한다.
⑥시·도지사는 법 제33조제2항의 규정에 의한 업무위탁시에 소요되는 비용으로 의료급여비용심사위탁수수료, 수급권자전산관리위탁수수료, 급여비용지급위탁수수료 및 의료급여의 적정성평가 위탁수수료 등 소요비용을 의료급여기금계정에 계상하여야 한다.
⑦법 제26조제2항에서 "보건복지부령이 정하는 비용"이라 함은 수당·일용잡급·국내여비·수용비 및 수수료(이하 "행정경비"라 한다)를 말한다. 이 경우 행정경비는 당해연도 기금지출액의 1000분의 3을 초과할 수 없다.
⑧시·도지사는 조례가 정하는 바에 따라 의료급여기금계정에 예비비를 계상할 수 있다.
제29조 (기금의 운용현황 및 결산보고)
①시·도지사는 매분기 종료 후 1월 이내에 의료급여기금의 운용현황을 별지 제21호서식에<%생략:서식21%> 의하여 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
②시·도지사는 기금에 관한 다음의 결산서류를 작성하여 다음 연도 3월 31일까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
1. 세입·세출총괄표
2. 결산내역서
3. 결산잉여금계산서
4. 대불금의 지출 및 상환조서
제30조 (급여비용의 예탁 등)
①법 제27조의 규정에 의하여 시·도지사는 매월 20일까지 제31조의 규정에 의한 급여비용의 예탁금결정액을 공단의 지정계좌에 예탁하여야 한다.
②공단은 매월 말일까지 제1항의 규정에 의한 시·도별 급여비용의 예탁금결정액의 예탁현황 및 예탁금의 집행현황을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
제31조 (급여비용의 예탁금결정액)
①법 제27조의 규정에 의한 추정급여비용의 월별 예탁금결정액은 당해연도에 조성된 기금의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하는 금액으로 한다.
②급여비용의 예탁금결정액의 예탁 등에 관하여 이 규칙에서 정한 것 외에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제32조 (행정처분 사항의 통보) 보건복지부장관은 법 제28조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 의료급여기관에 대한 업무정지를 명하거나 제3차의료급여기관의 지정을 취소한 때에는 지체없이 별지 제22호서식의<%생략:서식22%> 행정처분통보서를 심사평가원에 송부하여야 한다.
제33조 (행정처분의 기준) 법 제28조제6항 및 법 제29조제2항의 규정에 의한 행정처분의 기준은 별표 3과<%생략:별표3%> 같다.
제34조 (과징금의 징수절차) 법 제29조의 규정에 의한 과징금의 징수절차에 관하여는 세입징수관사무처리규칙을 준용한다. 이 경우 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여야 한다.
제35조 (이의신청의 서식 등) 법 제30조제1항·제2항의 규정에 의한 시장·군수·구청장의 처분에 대한 이의신청과 영 제17조의 규정에 의한 이의신청의 결정은 별지 제23호서식의<%생략:서식23%> 이의신청서 및 별지 제24호서식의<%생략:서식24%> 이의신청결정서에 의하고, 심사평가원의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식의<%생략:서식25%> 이의신청서(제21조제2항의 규정에 의한 의료급여비용심사결과통보서, 진료기록부, 엑스선 사진 및 검사결과지 등 이의신청의 취지를 입증할 수 있는 서류를 첨부한다) 및 별지 제26호서식의<%생략:서식26%> 이의신청결정서에 의한다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 (의료보호비용의 지급에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 의하여 발생된 의료보호비용은 해당 시장·군수·구청장이 지급한다.
제3조 (행정처분기준의 변경에 따른 경과조치) 이 규칙 시행전에 행한 행위에 대한 행정처분기준은 별표 3의 개정규정에 불구하고 종전의 규정에 의한다.
제4조 (다른 법령의 개정) ①국립결핵병원운영규칙중 다음과 같이 개정한다.
제4조제1호를 다음과 같이 한다.
1. 의료급여법 제3조의 규정에 의한 수급권자
②국립정신병원운영규칙중 다음과 같이 개정한다.
제4조제1항제1호를 다음과 같이 한다.
1. 의료급여법 제3조의 규정에 의한 수급권자
제4조제2항중 "의료보호대상자"를 각각 "의료급여수급권자"로, "특별시장·광역시장·도지사 또는 시장·군수·구청장"을 "시장·군수·구청장"으로 한다.
제5조제2항제1호중 "의료보호법"을 "의료급여법"으로 한다.
제10조를 다음과 같이 한다.
제10조 (수가기준) 제9조의 규정에 의한 수가기준은 국민건강보험법 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준에 의한다. 다만, 의료급여법에 의한 수급권자에 대하여는 의료급여법 제7조제2항의 규정에 의한 의료수가기준 및 그 계산방법에 의하며, 낮병동환자(의료급여법에 의한 의료급여환자를 제외한다)와 입원환자(의료급여법에 의한 의료급여환자를 제외한다) 및 국민건강보험법에 의한 보험급여가 되지 아니하는 항목의 수가기준은 보건복지부장관의 승인을 얻어 병원장이 정하는 바에 의한다.
제11조제2호를 다음과 같이 한다.
2. 의료급여법 제7조제2항의 규정에 의한 의료수가의 기준 및 그 계산방법에 의할 때
별지 제1호서식 구비서류란 제1호중 "의료보호법"을 "의료급여법"으로, "의료보호대상자"를 "의료급여수급권자"로 한다.
③국립재활원운영규칙중 다음과 같이 개정한다.
제6조의 제목중 "의료보호대상자"를 "의료급여수급권자"로 하고, 동조중 "의료보호법"을 "의료급여법"으로, "의료보호대상자"를 각각 "의료급여수급권자"로, "의료보호급여"를 "의료급여"로 한다.
④국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제3항제2호중 "의료보호대상자"를 "의료급여수급권자"로 한다.
제30조제2항중 "의료보호진료비심사"를 "의료급여비용심사"로 한다.
⑤국민기초생활보장법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제17조제1항중 "의료보호법 제10조의 규정에 의한 의료보호진료기관"을 "의료급여법 제2조제2호의 규정에 의한 의료급여기관"으로 한다.
⑥노인복지법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제8조제4호를 다음과 같이 개정한다.
4. 의료급여법 제2조제2호의 규정에 의한 의료급여기관
⑦모자보건법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제19조제2항중 "의료보호법 제4조의 규정에 의한 의료보호대상자"를 "의료급여법 제3조의 규정에 의한 수급권자"로 한다.
⑧보건복지부와그소속기관직제시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제11조제5항제5호중 "의료보호제도"를 "의료급여제도"로 하고, 동항제6호중 "의료보호진료기관"을 "의료급여기관"으로 하며, 동항제7호중 "의료보호기금"을 "의료급여기금"으로 한다.
⑨의료법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
별지 제10호서식중 "의료보호"를 "의료급여"로 한다.
⑩의사상자예우에관한법률시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제4조의2제2항제2호중 "의료보호법시행규칙"을 "의료급여법시행령"으로, "2종보호대상자"를 "2종수급권자"로, "보호기관"을 "보장기관"으로 한다.
⑪응급의료에관한법률시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
별지 제4호서식 앞면의 (주)란제2호중 "의료보호"를 각각 "의료급여"로 한다.
⑫위생분야종사자등의건강진단규칙중 다음과 같이 개정한다.
제6조를 삭제한다.
제6조 (다른 법령과의 관계) 이 규칙 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보호법시행규칙을 인용하고 있는 경우 이 규칙에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 규칙 또는 이 규칙의 해당 규정을 각각 인용한 것으로 본다.