U-LEX

제1조(목적) 이 기준은 「응급의료에 관한 법률」제22조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항 에 따라 응급의료비 미수금 대지급청구에 대한 심사기준을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(미수금 대지급의 청구) 의료기관과 구급차등을 운용하는 자(이하 "의료기관등"이라 한다)가 「응급의료에 관한 법률」제22조제1항 에 따라 응급의료비("이송처치료"를 포함한다. 이하 같다) 미수금의 대지급을 청구하는 경우에는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 (이하 "규칙"이라 한다) 제10조 에 따른 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서(이하 "대지급청구서"라 한다)와 구비서류를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.

제3조(대지급청구서의 보완 등) ① 심사평가원은 규칙 제10조제1항 에 따라 의료기관등이 제출한 대지급청구서의 기재사항 중 착오기재 및 구비서류 누락 등으로 응급의료비 미수금 대지급청구금(이하 "대지급청구금"이라 한다)의 심사·지급이 곤란한 경우에는 이에 대한 보완을 요청하거나 심사에 필요한 진료기록부 등 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 같은 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 의료기관등이 보완자료를 제출하지 아니하여 심사 등이 곤란한 경우에는 대지급청구서를 반려할 수 있다.

④ 제3항에 따라 심사평가원으로부터 대지급청구서를 반려받은 의료기관등은 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 한다.

제4조(심사의 세부기준) 대지급청구금의 심사기준은 다음 각 호와 같다. 이 경우 전문 의약학적 판단이 필요한 사항은 「국민건강보험법」제66조 에 따른 진료심사평가위원회의 심의를 받을 수 있다.

1. 응급의료에 관한 법령 및 관련 고시

2. 국민건강보험법령(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」을 포함한다. 이하 같다) 및 관련 고시

3. 의료급여법령 및 관련 고시

4. 보건복지부 행정해석 및 진료심사평가위원회가 심의·결정한 심사지침 등

제5조(대지급청구금의 대상) 「응급의료에 관한 법률 시행령」 (이하 "영"이라 한다) 제18조 에 따라 의료기관등이 청구할 수 있는 대지급청구금은 응급의료의 제공에 따른 총비용에서 다음 각 호에 해당하는 비용을 공제한 금액을 말한다.

1. 국민건강보험법령에 의하여 보험자가 부담하는 요양급여비용

2. 의료급여법령에 의하여 보장기관이 부담하는 의료급여비용

3. 기타 다른 법령에 의한 부담의무자가 부담하는 비용

제6조(대지급금의 산정) ① 대지급청구에 대한 지급액은 다음 각 호에 따라 산정한다.

1. 지급액은 규칙 제2조 에 따른 별표1 의 증상으로 내원하여 의료기관의 응급실 등에서 최초로 진료를 받기 시작한 날부터 그 증상이 완화되어 응급의료가 종료된 날까지 발생한 응급의료비용으로 한다. 다만, 환자에게 진료비용의 항목별로 특정되지 않은 별도의 지원금이 지원되는 경우 전체 진료기간 동안 발생한 총비용 중 응급의료비용의 비율에 해당하는 금액을 제외하고 지급할 수 있다.

2. 제1호에 따른 응급의료비용은 진료와 관련되어 발생되는 국민건강보험법령 및 의료급여법령에 따른 급여, 전액본인부담(100분의100항목) 및 비급여 항목의 비용을 포함한다. 다만, 국민건강보험법령 등에서 정한 선택진료비, 상급병상 이용에 따라 추가 부담하는 입원료 및 환자의 원에 의한 비급여식은 미수금 대지급 대상에서 제외한다.

3. 초음파검사 및 자기공명영상진단(MRI) 촬영은 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않아 비급여대상인 경우에도 진료비용은「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 소정수가를 산정하고, 행위분류에 미포함 된 초음파검사의 경우는 가장 유사한 분류항목으로 준용하여 산정한다.

4. 의료기관이 응급환자의 진료상 필요에 의하여 다른 의료기관으로부터 응급환자의 진료기록, 임상소견서 및 치료경위서의 열람이나 사본의 송부를 요구받거나 환자로부터 검사기록 및 방사선 필름 등의 사본의 교부를 요구받은 경우에는 이를 송부 또는 교부하는데 소요되는 비용

5. 이송처치료는 규칙 제2조 및 제11조 에 따른 응급환자를 이송하여 미수금이 발생된 비용

② 국민건강보험법령 또는 의료급여법령 등을 적용받지 못하는 응급의료환자의 대지급 청구금도 제1항 각 호의 기준에 따라 산정한다. 국민건강보험법 제53조 및 제54조 에 따라 보험급여가 제한되거나 정지된 가입자(피부양자를 포함한다)도 같다.

② 규칙 제10조 에 따라 대지급청구금 청구시 첨부하여야 하는 의료기관(또는 구급차등을 운용하는 기관의 장)의 확인서는 별지 제3호 서식 과 같다.

제8조(심사ㆍ지급 결과통보) 심사평가원은 대지급청구금을 심사한 경우에는 지체없이 별지 제5호 서식 에 따른 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 심사결과 및 지급 통보서를 의료기관등에 통보하여야 하며, 심사결과 조정사항이 있는 경우에는 해당 의료기관등이 납득할 수 있도록 항목별, 사유별로 조정내역이 기재된 심사내역을 함께 통보하여야 한다.

제9조(대지급금의 지급) ① 의료기관에 대지급금을 지급할 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제5항 에 따라 심사평가원에 신고된 요양급여비용 지급금융기관으로 지급하며, 구급차등을 운용하는 자에게는 대지급 청구서에 기재된 금융기관 또는 체신관서에 지급하여야 한다.

제7조(응급진료비 산출내역서 작성요령 등) ① 규칙 제10조 에 따른 응급진료비 산출내역서(이하 "산출내역서"라 한다)는 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항 에 따른 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 및 「의료급여법」 제7조제2항 에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 에서 정한 요양급여비용명세서 및 의료급여비용명세서의 서식에 따라 작성하여야 한다. 다만, 정보통신망을 이용하여 응급의료비용 미수금 대지급금을 청구하는 의료기관은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 별첨2의 전산매체 작성요령에 따른다.

② 구급차등을 운용하는 자가 이송처치료 미수금에 대한 대지급을 청구하는 경우에는 규칙 제41조제4항 에 따른 응급환자이송업 허가증 사본 및 대지급금을 지급받기 위한 대표자의 수납통장 사본 등을 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.

③ 의료기관등에 지급할 대지급금은 「국고금관리법」제47조제1항 에 따라 응급환자진료비(이송처치료) 산출내역서 별로 끝수 처리한 금액을 합산한 금액으로 한다.

④ 심사평가원은 소득세법 및 지방세법 이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우에는 그 내역을 의료기관 등에 통보하여야 한다.

제10조(이의신청) ① 심사평가원의 대지급청구금 심사결과에 이의가 있는 의료기관등은 별지 제1호 서식 에 따른 응급환자진료비(이송처치료) 대지급 이의신청서에 관련 서류를 첨부하여 심사평가원에 이의신청 할 수 있다.

② 제1항에 따른 이의신청은 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 심사결과 및 지급통보서가 해당 의료기관등에 도달한 날부터 90일 이내에 하여야 한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다.

제11조(이의신청 결정 및 통지) ① 심사평가원은 제10조 에 따른 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있다.

② 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일 전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따라 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 별지 제2호 서식 에 따른 이의신청처리결과 통보서를 의료기관등에 송부하여야 한다.

제12조(과오지급 대지급금의 환수) ① 심사평가원은 의료기관등에 지급한 대지급금이 영 제18조 에 따른 미수금대지급의 대상이 아니거나 영 제19조 에 따른 미수금대지급의 범위를 벗어나는 등 대지급 대상이 아님을 확인한 때에는 지체없이 해당 의료기관등으로부터 환수하여야 한다.

② 심사평가원은 제1항에 따라 의료기관등으로부터 환수하여야 할 금액을 해당 의료기관등에 지급할 대지급금과 상계처리 할 수 있다.

제13조(세부운영요령) 대지급청구금 심사와 관련하여 응급의료에 관한 법령 및 이 기준에서 정하지 아니한 세부운영사항은 건강보험심사평가원장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

제14조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」 (대통령훈령 제334호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2020년 1월 16일까지로 한다.

부 칙 <제2003-64호, 2003. 11. 4.>

이 고시는 2003년 12월 1일부터 시행한다.

부 칙 <제2008-52호, 2008. 6. 10.>

제1조(시행일) 이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다

부 칙 <제2013-50호, 2013. 3. 20.>

(시행일) 이 고시는 2013. 3. 20일부터 시행한다.

부 칙 <제2014-6호, 2014. 1. 17.>

(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부 칙 <제2016-269호, 2016. 12. 28.>

(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부 칙 <제2021-151호, 2021. 06. 01.>

(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.