제1조(목적) 이 고시는 「의료급여법 시행규칙」 제8조의3 및 별표1 제4호에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(선택의료급여기관 적용 대상자) 「의료급여법 시행규칙」 (이하 "규칙"이라 한다) 제8조의3제3항 에서 "보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자"라 함은 다음 각 호에 해당하는 경우를 말한다.
1. 규칙 제8조의3제1항 제1호에 따른 상한일수에 90일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
2. 규칙 제8조의3제1항 제2호에 따른 상한일수에 75일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
3. 규칙 제8조의3제1항 제3호에 따른 상한일수에 145일을 합한 급여일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
제3조(급여일수에 따른 자격관리 등) ① 시장·군수·구청장은 의료급여기관에서 수급권자를 진료·조제한 후에 전자문서교환방식 또는 정보통신망을 통해 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로 전송하는 급여일수 등을 기준으로 수급권자의 자격을 관리한다. 다만, 불가피한 경우 의료급여기관에서 건강보험심사평가원에 심사청구한 급여일수 등으로 자격관리를 할 수 있다.
②제1항에 따라 공단은 급여일수 등 자격관리를 위한 시스템을 구축하고, 의료급여기관에 관련 프로그램 등을 지원할 수 있다.
③의료급여기관에서는 수급권자를 진료·조제한 후 지체 없이 제2항에 따라 설치된 자격관리 시스템 등을 통해 다음 각호의 내용을 공단으로 전송하여야 한다.
1. 주상병명
2. 급여일수
3. 처방전교부기관기호
4. 처방전교부번호
5. 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 등 보건복지가족부장관이 정하는 사항
④제3항에 따라 전송받은 경우 공단은 지체 없이 이를 확인하는 번호를 의료급여기관으로 전송하여야 한다.
제4조(선택의료급여기관의 신청) 규칙 제8조의3제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 선택하여야 하는 수급권자 또는 신청에 의하여 선택의료급여기관을 선택하는 수급권자는 별지 제1호서식 의 선택의료급여기관 (신규·변경) 신청서를 작성하여 관할 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
제5조(선택의료급여기관 이외 치과의원, 한의원 선택 이용) 규칙 별표1 제2호나목에 따라 치과의원, 한의원을 선택하여 이용하는 수급권자가 그 치과의원, 한의원에서 외래진료를 받는 경우에는 의료급여법 시행령 (이하 "영"이라 한다) 별표 제1호 가목에서 의료급여기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담한다.
제6조(의료급여 의뢰 범위 등) ① 선택의료급여기관에서 진찰결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관으로의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있는 범위는 다음 각 호와 같다.
1. 선택의료급여기관이 제1차의료급여기관인 경우, 다른 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우
2. 선택의료급여기관이 제2차 또는 제3차의료급여기관인 경우, 그 선택의료급여기관 이외의 다른 의료급여기관으로 의료급여를 의뢰하는 경우
②제1항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 진찰결과 또는 진료 중에 규칙 제3조 에 따라 다른 의료급여기관에서 진료가 필요하다고 판단되는 경우에 의료급여를 의뢰할 수 있다. 다만, 다음 각 호의 하나에 해당하는 경우에는 의료급여를 의뢰할 수 없다.
1. 제1차의료급여기관에서 다른 제1차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
2. 제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
3. 제3차의료급여기관에서 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우
제7조(의료급여 의뢰 사실 통보) 규칙 별표1 제1호다목 및 라목에 따라 선택의료급여기관 또는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 의료급여기관에서 보장기관으로 의료급여 의뢰 사실의 통보는 제3조제2항 에 따라 설치된 자격관리 시스템 등을 통해 전송하는 것으로 갈음할 수 있다.
제8조(의료급여 의뢰시 진료기간) 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 진료의뢰를 받은 수급권자는 그 질환에 대한 치료가 종료될 때까지 그 의료급여기관에서 진료를 받을 수 있다. 이 경우 수급권자는 영 별표 제1호 가목에서 의료급여기금에서 부담하는 급여비용 외의 비용을 부담한다.
제9조(희귀난치성질환자의 선택의료급여기관 추가 특례) ① 제2조제1항 제1호에 해당하는 자로서 선택의료급여기관을 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳으로 정하고, 규칙 별표1 제2호가목에 해당하지 않는 경우에는 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관 중 한 곳을 추가하여 선택하게 할 수 있다.
②제1항에 따라 추가적으로 선택한 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에서 외래진료를 받은 경우 규칙 제19조의4제1항 제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.
제10조(응급상황 발생 등) 규칙 제8조의3제3항 내지 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 「응급의료에 관한 법률」 제2조 제1호에 해당하는 응급환자로서 진료를 받고자 하는 경우 또는 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 선택의료급여기관 이외의 의료급여기관을 이용할 수 있다. 이 경우 규칙 제19조의4제1항 제3호에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받은 것으로 본다.
제11조(선택의료급여기관의 변경) ① 선택의료급여기관을 변경하고자 하는 수급권자는 별지 제1호서식 의 선택의료급여기관 (신규·변경) 신청서를 작성하여 관할 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
②제1항에 따라 신청서를 받은 시장·군수·구청장은 규칙 별표1 제3호가목에 따라 변경사유에 해당하는지 여부를 확인해야 한다.
③제2항에 따라 선택의료급여기관이 변경되면 그 사실을 기존 선택의료급여기관 및 새로운 선택의료급여기관에 각각 통보하여야 한다.
제12조(선택의료급여기관 이용의 탈퇴) ① 규칙 제8조의3제5항 에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하는 자는 제2조 의 각 호의 기준에 해당하지 아니하는 경우에는 본인의 신청에 의하여 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴 할 수 있으며, 이 경우 별지 제1호서식 의 선택의료급여기관 (신규·변경)신청서를 작성하여 관할 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
②제1항에 따라 선택의료급여기관 이용에서 탈퇴한 수급권자는 그 해 다시 제8조의3제5항 에 따라 의료급여기관을 선택하여 이용할 수 없다.
제13조(재검토기한) 보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」 에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부 칙 <제2012-93호,2012. 7. 20.> (상용처방 의약품 목록의 관리에 관한 규정 등 고시 일부개정)
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 8월 24일부터 시행한다. <단서 생략>
부 칙 <제2015-265호, 2015. 6. 26.>
이 고시는 2015년 8월 24일부터 시행한다.
부 칙 <제2020-140호,2020. 7. 1.> (일몰기한 정비를 위한 69개 보건복지부고시의 일괄개정고시)
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
부 칙 <제2020-329호, 2020. 12. 30.>
이 고시는 2021년 1월 1일부터 시행한다.