제1장 총칙
제1조(목적) 이 고시는 「의료급여법 시행령」제18조의2 제3항 및 제6항, 제18조의3 제1항 및 제3항에 따라 의료급여 포상금 및 장려금의 지급 기준과 방법·절차 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2장 의료급여 포상금
제2조(신고절차 및 신고기관) 「의료급여법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제18조의2제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관을 신고하려는 사람(이하 "신고인"이라 한다)은 별지 제1호서식의 의료급여 거짓·부당청구 신고서에 급여일수통보서 등 거짓·부당 청구임을 입증할 수 있는 서류를 첨부하여 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. 다만, 의료급여기관에 근무하는 종사자가 자신이 근무하는 의료급여기관의 거짓·부당청구 행위를 신고하려는 때에는 그 의료급여기관의 소재지 관할 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
제3조(조사 및 결정통보) ① 제2조에 따른 신고를 받은 시장·군수·구청장은 거짓·부당청구 여부를 조사하여 신고서 접수 후 1개월 이내에 신고인이 포상금 지급대상에 해당하는지 여부를 신고인에게 통보하여야 한다. 다만, 제4조에 따른 확인 및 검사를 의뢰하는 경우에는 확인·검사기간을 감안하여 통보 기한을 연장할 수 있다.
② 시장·군수·구청장은 제1항에 따른 조사 결과 의료급여기관이 거짓 또는 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것으로 확인된 때에는 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액을 징수한다.
제4조(확인 및 검사 의뢰) ① 시장·군수·구청장은 거짓·부당청구 여부 판단에 필요한 경우에는 「국민건강보험법」제62조에 따른 건강보험심사평가원에 확인을 의뢰할 수 있다.
② 제1항에 따른 확인 결과 현지조사의 필요성이 있다고 판단되는 경우 시장·군수·구청장은 보건복지부장관에게 「의료급여법」 제32조에 따른 의료급여기관 보고 및 검사를 의뢰할 수 있다.
제5조(지급신청) 제3조에 따라 포상금 지급대상자로 통보받은 신고인은 별지 제2호서식의 의료급여 신고포상금 지급청구서를 포상금 지급대상자로 통보받은 날로부터 6개월 이내에 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다.
제6조(포상금의 지급) 시장·군수·구청장은 신고포상금 지급청구서를 제출받은 날로부터 1개월 이내에 지급청구서에 기재된 신고인의 계좌에 영 별표 4의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다.
제7조(포상금의 지급 제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금을 지급하지 아니한다.
1. 신고 받은 거짓·부당청구 내용이 언론매체 등에 의하여 신고 전에 공개된 내용이거나 관계 행정기관에서 사전 인지하여 이미 조사 또는 수사 중인 경우
2. 신고내용이 불충분하여 거짓·부당청구 행위의 확인이 곤란한 경우
3. 신고인이 익명이나 가명 또는 타인의 명의로 신고한 경우
4. 거짓사실을 신고하거나 포상금을 받을 목적으로 미리 공모하는 등 속임수나 기타 부정한 방법으로 신고한 경우
5. 수급권자 본인부담금 부분에만 거짓·부당청구가 있는 경우
제8조(비밀유지) 이 고시에 따른 포상금 지급과 관련된 업무를 담당하는 공무원은 신고인의 신원 등 신고와 관련된 사항을 타인에게 제공하거나 누설해서는 아니 된다.
제3장 의료급여 장려금
제9조(장려금의 지급 기준 등) ① 시장·군수·구청장은 「국민건강보험법 시행령」제75조의2에 따라 고시한 「장려금의 지급에 관한 기준」(이하 "장려금고시"라 한다.) 제6조 각 호의 어느 하나에 해당하여 의료급여 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 의료급여기관에 장려금을 지급한다.
② 의료급여 장려금의 지급 방법, 절차 및 그 밖의 필요한 사항은 장려금고시를 준용한다.
제4장 보칙
제10조(재검토기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2017년 4월 1일까지로 한다.
부칙<제2014-49호,2014.4.1.>
제1조(시행일)이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(포상금 지급에 관한 적용례)이 고시에 의한 포상금의 지급은 2013년 12월 13일 이후 최초로 신고된 거짓·부당청구행위부터 적용한다.
제3조(장려금 지급에 관한 적용례)이 고시에 의한 장려금의 지급은 2013년 12월 13일 이후 최초로 시행된 처방 또는 조제부터 적용한다.