②「의료급여법 시행규칙」 제20조제2항의 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령은 별표1에 의한다.
1. 「의료급여법」 제9조제2항제3호에 따른 다음 각목에 해당되는 의료급여기관은 22%
가. 제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원
나.제3차의료급여기관으로 지정된 종합병원과 동일 구내에 설치되어 있는 치과대학부속치과병원
2.제1호에 해당되지 아니하는 종합병원, 치과대학부속치과병원, 허가병상수가 30병상 이상으로 한방 6개과가 설치되어 있는 한의과대학부속 한방병원 및 국립병원 한방진료부는 18%
3.제1호 또는 제2호에 해당되지 아니하는 병원, 치과병원, 한방병원 또는 요양병원은 15%
4. 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 11%
②제1항의 규정에도 불구하고 제1항제2호의 종별가산율을 적용받는 종합병원이 의료법 제3조의3의 기준에 부적합한 경우에는 3월 이내의 범위 내에서 기간을 정하여 시정하도록 하고 동 시정기간내에 시정하지 아니한 경우에는 시정기간 만료 익일부터는 제1항제3호의 규정에 의한 종별가산율을 산정한다.
1. 긴급수술을 요하는 경우
2. 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안·이비인후과수술
3.정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우
4. 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우
5. 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우
②입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 적절한 기간에 한하며, 단순한 통원불편 간병인력부재 등의 사유로 입원지시를 하여서는 아니된다.
1.검체검사를 의뢰한 기관은 검사의뢰 내역과 수탁검사기관의 의료급여기관기호를 의료급여비용명세서 "진료내역"란에 기재하고, 검사위탁비용을 별표 1 "의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령"의 관련규정에 따라 건강보험심사평가원(이하"심사평가원"이라 한다)에 청구한다.
2.심사평가원은 상병명 및 진료내역과 관련이 없는 검사를 실시한 경우에는 검사의뢰기관의 급여비용에서 심사조정한다.
3.급여비용지급기관은 해당 급여비용을 검사의뢰기관에 지급한다.
②외래 1회당 혈액투석 정액수가에는 진찰료, 혈액투석수기료, 재료대, 투석액, 필수경구약제 및 Erythropoietin제제 등 투석당일 투여된 약제 및 검사료 등을 포함한다. 다만, 혈액투석을 위한 정맥내 카테타삽입술 비용은 별도로 산정할 수 있다.
③혈액투석을 받는 만성신부전증 환자가 동일날 다른 상병으로 다른 진료 과목의 전문의에게 진료를 받는 경우, 이에 대한 급여비용은 제1조의 규정에 의하여 별도로 산정한다.
②정신질환에 대한 정액수가에는 진찰료·입원료·투약료·주사료·정신요법료·검사료 등 환자진료에 필요한 제반비용이 포함되어 있으므로 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 한다.
③통원환자의 경우 1회 처방기준중 최소한 1회 이상의 정신요법을 실시하여야 하며, 입원환자의 경우에는 1주일에 2회 이상(개인정신치료 1회 이상) 정신요법을 실시하여야 하고, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신보건전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제 적용시 기관등급 G3에 해당하는 의료급여기관의 경우 1주일에 3회 이상(개인정신치료 1회 이상), 기관등급 G2 이상에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시하여야 한다.
④제2항에 따라 정신질환 정액수가에는 투약료가 포함되어 있으므로 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자에 대한 외래진료 후 치료약제는 직접 조제·투약하여야 한다.
⑤의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용 기준은 별표 4와 같다.
②정신질환자 외래투약시에는 환자상태 및 병력 등에 따라 그 투약기간을 적절하게 처방하도록 하여야 하며, 환자의 치료가 투약만으로 가능하다고 판단될 때에는 환자의 불편을 최소화할 수 있도록 1회 내원시 기준처방일수(15일 이상)를 준수하여야 한다.
③정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령하는 경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정한다. 다만, 2인 이상 다수의 환자를 대상으로 한때에는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니한다.
②정신질환 입원수가는 입원기간에 따라 다음과 같이 산정한다. 다만, 퇴원한 환자가 퇴원한 날부터 30일 이내에 재입원하는 경우와 폐업 등으로 인하여 다른 의료급여기관에 입원하였다 하더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 인수한 경우에는 입원기간에 종전 입원기간을 합산하여 수가를 적용한다.
③정신건강의학과 입원진료 후 퇴원 투약비용은 제10조에서 정한 투약 1일당 정액수가에 퇴원일을 제외한 투약일수를 곱하여 산정한다.
④낮병동 수가는 낮병동을 운영할 수 있는 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환자를 1일 6시간 이상 진료를 실시하고 당일 귀가시킨 경우에 적용하되, 1식을 포함한 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 입원실을 운영하지 않는 의료급여기관인 경우 「의료급여법」제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급 G4를 산정하고, 그 외 의료급여기관은 기관등급 G3로 산정한다.
⑤제1항의 규정에도 불구하고 입원기간 중 정신질환 이외의 다른 상병으로 다른 진료과목에서 수술 등을 실시한 경우에는 그에 소요된 비용은 제1조에 따라 별도 산정한다.
⑥정신건강의학과 전문의료급여기관에서 정신질환으로 입원중인 환자가 진료담당의에 의하여 인정된 외박을 할 경우의 수가는 1일당 정액수가로서 제1항에 따른 정신질환 입원수가와 동일한 기관등급을 적용하여 다음과 같이 산정한다. 다만, 그 인정기간은 외박당일부터 귀원 전일까지의 일수를 외박일수로 산정하되, 외박 1회당 6일 이내로 한다.
⑦제6항에 따른 외박일수는 제2항의 입원기간에 합산하여 입원수가를 적용한다.
②가정간호 의료급여 대상자 범위는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 의한 "요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"에 의한다.
③가정간호 의료급여는 연 96회를 한도로 산정하며, 가정간호 교통비는 1회 방문당 6,000원(코드 AX900)을 수급권자가 부담한다.
②사회복지시설과 촉탁의가 소속된 의료급여기관이 모두 의약분업 예외지역에 위치해 있는 경우 촉탁의 처방에 대하여 원내 직접·조제 투약할 수 있으며, 처방에 소요된 비용은 제1항과 같고 직접조제 투약한 비용은 별도 산정한다.
③사회복지시설과 촉탁의가 소속된 의료급여기관의 의약분업 예외지역 여부를 불문하고 사회복지시설에서 촉탁의가 정신질환자 진료 후 처방한 약제는 직접 조제·투약하여야 하며, 이에 소요된 진료비용은 제10조제1항에 따라 산정한다.
②제15조제1항제5호에 따른 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우에는 제15조제2항에 따라 왕진을 신청할 수 있으며, 이 경우라도 같은 조 제1항에 따른 비용을 산정할 수 있다. 다만, 촉탁의와 왕진의 진료과목이 동일한 경우에는 산정할 수 없다.
1.「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우
2.국가 또는 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우
3.환자의 질병상태가 이송이 현저히 곤란하여 환자 또는 보호자가 보장기관에 왕진을 신청하여 보장기관이 의료급여기관으로 하여금 왕진을 하게 한 경우
4. 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우
5. 촉탁의가 사회복지시설 내에서 진료 후 사회복지시설 입소자에게 처방하는 경우
②제1항제3호의 규정에 의하여 왕진을 요청하고자 하는 경우에는 수급권자 또는 보호자(국민기초생활보장법 시행령 제38조의 규정에 의한 보장시설의 장을 포함한다)가 별지 제1호서식에 의한 "왕진 신청서"를 작성하여 관할 보장기관에 제출 하여야 한다. 이 경우 보장시설내의 수급권자의 경우는 촉탁의만으로는 적절한 진료가 곤란한 때에 한한다.
③보장기관은 수급권자 또는 보호자가 제출한 "왕진신청서"를 검토한 후 왕진인정여부를 결정하여 별지 제1호서식에 의한 "왕진결정통보서"를 지체 없이 의료급여기관에 송부하고, 해당 수급권자 또는 보호자에게 그 결과를 통보하여야 한다. 이 경우 보장기관이 왕진요청사유에 해당하지 아니한다고 회신한 수급권자에 대한 왕진비용이 청구된 것으로 확인된 경우에는 그에 해당하는 급여비용을 환수 조치할 수 있다.
1.만성신부전증환자가 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일 외래진료, 복막관류액 수령 당일 외래진료
2.혈우병환자가 항응고인자·동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료
3.대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래 진료
4.암환자가 해당 상병(C00∼C97, D00∼D09, D32∼D33, D37∼D48)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료
5.근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일의 외래진료
6.장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료
②영 제3조제2항제1호라목 및 제13조제1항 [별표] 제1호다목(5)에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환"은 별표 2와 같다.
③제1항 및 제2항에 따른 중증환자 및 희귀난치성질환자(이하 "본인일부부담금 산정특례대상자"라 한다)는 별지 제20호 서식에 따라 신청·등록하여야 하며, 등록한 희귀난치성질환자는 등록일로부터 5년간 본인일부부담금을 면제한다. 다만 제1항에 따른 중증환자 중 뇌혈관질환 및 심장질환은 신청·등록에서 제외한다.
④제3항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.
⑤「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.
1. 법 제15조제1항제1호에 해당하는 경우 규칙 제26조제1항의 규정에 의한 의료급여제한사유 통보에 의하여 보장기관이 조사한 결과 수급권자 본인 또는 부양의무자가 급여비용을 부담할 능력이 전혀 없거나 일부만 부담할 능력이 있다고 판단되어 전부 또는 일부의 의료급여를 인정한 경우
2. <2007.7.1일자로 삭제>
② <2007.7.1일자로 삭제>
③의료급여기관이 규칙 제26조제1항의 규정에 의한 통보를 하지 아니한 경우 보장기관은 급여비용을 지급하지 아니 할 수 있다.
④의료급여기관은 영 제14조제1항의 규정에 의하여 급여제한 여부를 보장기관에 통보하여야 한다. 다만, 영 제14조제2항 규정에 의한 통보가 있기 전에 수급권자의 진료가 종료된 경우 의료급여기관은 우선 의료급여를 하여야 하며, 급여제한이 확정된 경우에는 보장기관이 사후관리한다.
1.의료급여비용심사청구서(GI01, 별지 제3호 서식 및 제3-1호 서식)
2.의료급여비용명세서(의과입원)(GI02, 별지 제4호 서식 및 제4-1호 서식)
3.의료급여비용명세서(의과외래 일자별)(GI03, 별지 제5호 서식)
4. 의료급여비용명세서(치과입원)(GI04, 별지 제6호 서식)
5.의료급여비용명세서(치과외래 일자별)(GI05, 별지 제7호 서식)
6. 의료급여비용명세서(조산원입원)(GI06, 별지 제8호 서식)
7. 의료급여비용명세서(보건기관입원)(GI07, 별지 제9호 서식)
8.의료급여비용명세서(보건기관외래, 처방전미발행 및 발행) (GI08, 별지 제10호 및 제10-1호 서식)
9. <2009.1.1일자로 삭제>
10. <2009.1.1일자로 삭제>
11. <2009.1.1일자로 삭제>
12. 의료급여비용명세서(한방입원)(GI012, 별지 제14호 서식)
13.의료급여비용명세서(한방외래 일자별, 한방외래)(GI013, 별지 제15호 및 제15-1호 서식)
14.의료급여비용명세서(약국직접조제)(GI120, 별지 제16호 서식)
15.의료급여비용명세서(약국처방조제)(GI121, 별지 제17호 서식)
②5년이상 장기체납된 대불금 상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환이 불가능하다고 보장기관이 판단한 경우 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 결손처분할 수 있다.
1. 정신 및 행동장애(간질포함)(F00-F99, G40-G41)
2. 신경계질환(G00∼G37, G43∼G83)
3. 고혈압성 질환(I10-I15)
4. 간의 질환(만성바이러스간염포함) (B18, B19, K70∼K77)
5. 당뇨병(E10-E14)
6. 호흡기결핵(A15∼A16, A19)
7. 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)
8. <2007.7.1일자로 삭제>
9. 대뇌혈관질환(I60-I69)
10. 두개내손상(S06)
11. <2007.7.1일자로 삭제>
12. 갑상선의 장애(E00∼E07)
13. 심장질환(I05∼I09, I20∼I27, I30∼I52)
②제1항의 규정에 불구하고 제9조 및 제11조에 의한 의료급여를 받는 경우에는 제1항의 규정을 적용하지 아니한다.
③ <2007.7.1일자로 삭제>
②의료급여비용의 심사는 요양급여비용심사·지급업무처리기준을 준용하되, 급여비용의 지급에 대하여는 보건복지부장관이 별도로 정하는 기준에 의한다.
제1조(시행일)이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 의료급여 100분의 100 본인부담항목 관련 개정규정은 2012년 4월 1일 청구분부터 적용한다.
제2조(의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예 관련 적용례)① 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15), (16), 제3장제4호마목의 (1)②, 제4장나목(2)⑤ 및 (4)⑤의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 적용한다.
② 다음 각 호의 개정규정은 2012년 2월 1일 진료분부터 2013년 1월 31일 진료분까지 그 효력을 정지한다.
1. 별지 제2호, 제2-1호, 제4호, 제4-1호, 제5호, 제5-1호, 제6호, 제7호, 제7-1호, 제16호, 제17호서식 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자급여비용총액’란
2. 별표 1의 제3장제3호나목의 (11), (14), (15) 및 제3장제4호마목의 (1)② 중 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수급권자요양급여비용총액’