제1조(목적) 이 기준은 「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제8조의6 및 별표 1의2 제1호 사목에 따라 의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방·조제 받는 경우(이하 "중복투약"이라 한다)의 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(중복투약의 범위와 인정기준) ① 규칙 제8조의6의 동일한 상병"이라 함은 통계청에서 고시한 한국표준질병·사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환을 말한다.
② 규칙 제8조의6의 "동일성분 의약품"이라 함은 「국민건강보험법 시행령」 제24조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품을 말한다.
③ 규칙 제8조의6의 "의료급여기관을 방문하여 처방·조제" 라 함은 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원·보건지소에서 처방받은 후 「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위를 말한다.
제3조(중복투약일수의 관리 등) ① 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)은 중복투약 관리를 위한 시스템을 구축하여 수급권자의 중복투약일수를 관리하여야 한다.
② 공단은 수급권자의 중복투약일수에 관한 현황을 시장·군수·구청장에 통보하여야 한다.
③ 시장·군수·구청장은 제2항에 따라 공단에서 통보받은 중복투약일수 등을 기준으로 수급권자의 합리적인 의료이용을 할 수 있도록 사례관리를 실시해야 한다.
제4조(수급권자에 대한 통보 및 계도 등) ① 공단은 중복투약을 받은 수급권자에게 다음 각 호의 사항을 통보하여야 한다.
1. 중복투약 일수 및 그 내용
2. 규칙 별표 1의2 제1호 사목에 따른 약제비 전액본인부담 가능성
② 수급권자는 중복투약일수에 대한 의료급여내역의 확인을 시장·군수·구청장에 요청할 수 있다.
제5조(약제비 전액본인부담) ① 수급권자가 제4조제1항의 통보를 받은 후에도 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 3개월 간 조제료 등을 포함하여 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 본인부담(이하 "약제비 전액본인부담"이라 한다) 하여야한다. 다만, 영 별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4제1항에 의료급여기금에서 급여비용의 전부를 부담하는 경우, 인체면역결핍바이러스질환자 및 보건기관(보건의료원은 제외한다)에서 처방·조제받은 경우에는 그러하지 아니하다.
② 제1항 본문의 약제비 전액본인부담 수급권자가 다시 규칙 제8조의6을 위반하여 중복투약을 받은 경우에는 6개월간 약제비전액을 본인부담 하여야한다.
제6조(약제비 전액본인부담 대상자의 통보) 공단은 제5조에 따른 약제비전액 본인부담 대상자를 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」제3조제2항에 따라 설치된 의료급여 자격관리시스템을 통하여 의료급여기관에 통보하여야 한다.
제7조(의료급여기관의 전액본인부담 대상자 확인) 의료급여기관은 원외처방전을 발행하거나 다른 의료급여기관의 처방전에 따라 조제하고자 할 경우에는 약제비전액 본인부담 대상자 여부를 확인하여야 한다.
제8조(기간의 정산 등 세부사항) 중복투약 기간의 정산, 동일성분 의약품 중복투약의 계도, 의료급여기관 및 수급권자에 대한 약제비전액 본인부담 대상자 통보방법 등에 필요한 세부사항은 국민건강보험공단 이사장이 정한다.
부칙<제2010-38호,2010.2.26.>
이 고시는 2010년 3월 1일 진료분부터 시행한다.